Antrag auf Stundung

Grundstück

Grundstücksbezeichnung*

Flur*

Flurstück*

Antragsteller*in

Nachname*

Vorname*

PLZ*

Ort*

E-Mail-Adresse*

Geburtsdatum*

Straße*

Hausnummer*

Familienstand*

ledig

verheiratet

geschieden

verwitwet

Leben Kinder bei Ihnen im Haushalt?*

Ja

Nein

Einkommen (Bitte gegebenenfalls das Einkommen des Ehepartners angeben)

a) aus selbstständiger Tätigkeit*

Ja

Nein

b) aus nichtselbständiger Tätigkeit*

Ja

Nein

c) sonstiges Einkommen*

Ja

Nein

Einkommensnachweis*

z.B. Gehaltsabrechnung, Kontoauszug

Wohverhältnisse

Gesamtmiete €/mtl.*

Untermiete €/mtl.*

Angaben zum Vermögen

Postscheckkonto, Bankkonten, Sparguthaben und Wertpapiere*

Vermögensnachweis*

Wurde bereits die eidesstattliche Versicherung abgegeben?*

Ja

Nein

Forderungen des Schuldners an

Name

Vorname

Firma

Art der Forderung

seit

Betrag/€

Zahlungsverpflichtungen des Schuldners an

Name

Vorname

Firma

Art der Forderung

seit

Betrag/€

Diese Zahlungsverpflichtungen werden nicht durch Gewährung von Ratenzahlungen beglichen.

€ mtl.

ab

Ratenhöhe

Für die Forderungen der Stadt Burgdorf werden mtl. €

€*

Ratenzahlung beantragt

ab*

Angaben zu Rücklagen

Es konnten keine entsprechenden Rücklagen gebildet werden, weil ...*

Vorschlag Tilgungsplan

Für die Abzahlung der Forderungen wird folgender Tilgungsplan vorgeschlagen:*

Stadt Burgdorf